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出品 | 虎嗅科技医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 苗正卿
头图 |AI 生成
药价虚高的秘密藏不住了。
就在 12 月 20 日，国家医保局官方微信公众号发布函件揭开医药腐败的 " 新花招 "，同时要求各地医保部门排查所有相关药品的类似问题。
根据函件，银杏叶提取物注射液、头孢唑肟钠注射液、水解蛋白口服溶液等药品，被曝光存在 " 开票价 " 远高于 " 底价 " 的情况，而这种药价 " 虚高 "，也是行贿的空间所在。
比如：一款名为 " 银杏叶 " 的药品，单支开票价 25.28 元，比底价（8.5 元）高出 1.97 倍。调查发现，其中医生提成为 4 元；另有头孢唑肟钠，底价 6.5 元，开票价 16.5 元，医生每支可拿 2.5 元提成。根据测算，药品普遍提成都可以达到开票价和底价差额的 20% 以上！
这意味着，集采等降价措施彻底改变医药市场逻辑的攻势下，带金销售仍在以隐秘的方式推进着。
而随着国家医保局对相关事件的严查，新一轮规范价格、下调挂网价格的 " 硬核 " 降价行动，也将在全国范围快速铺开。
带金销售更加隐蔽了
实际上，通过虚开发票、洗钱，向医疗机构、医生行贿并非新鲜事，但是在一系列医改新政落地后，这类行为也悄然升级了。
在前述案件中，开票价，实际上就是药品出厂的价格，在取消药品加成的情况下，也是药品的销售价格。药品的底价，也就是药企实际收取的价格。二者的差值，就是药企 " 垫付 " 的行贿所需的费用。
在 2018 年以前的媒体曝光中，药价虚高通常指的是，药品在医院端的销售价远高于药品的出厂价。这种模式被业界称为 " 低开 "，药品出厂价低，行贿所需的费用由中间环节的经销商、代理商垫付。
具体操作过程中，中间环节通过层层加价、虚开、洗钱、行贿等操作，推高了药价。由于中间环节纷繁复杂——整个过程，往往开出七八张发票，要想查处这些违规行为也非常困难。
为了破解这一问题，2017 年 1 月，国务院医改办会同原国家卫计委（现国家卫健委）等 8 个部门正式发文推出了 " 两票制 "。
所谓两票制，就是药品从出厂到进入医疗机构最多只能开两张购销发票。通常是从药厂到经销商开一次发票，从经销商到医院开一次发票。这一政策让中间环节的操作空间大大缩小，不过，也并没有完全斩断利益输送的链条。
加上取消药品加成、集采等措施，表面上看，药品的出厂价和销售价一致，没有药价虚高的问题了，但是实际上，只是药企与中间环节的利益输送 " 同盟 " 更加隐蔽了。
最显著的一点就是，原本由中间环节垫付的 " 营销 " 费用，改由药企垫付了，这也直接导致药品出厂价更高了。这也就是所谓的 " 高开 "。
回到案件本身，" 银杏叶 " 的开票价，也就是出厂价 / 销售价，是 25.28 元，但是实际上，药企只收其中的 8.5 元，其余的费用，就用来 " 打点 " 药品销售的各个环节，医生只是其中的一部分。而且从比例来看，相比以前动辄占到药价的 30% 到 40%，已经大幅降低了。
从官方公布的数据看，这种行为仍然有一定规模。根据《经济参考报》报道，仅通过对内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市公安局 2022 年、2024 年侦破的两起医药领域虚开发票案的建模透视，有关部门就在全国排查出 2800 多家空壳公司，虚开发票价税合计超 110 亿元。
在乌兰浩特公安局查处的案件中，15 家医院数百个医生涉案，仅一款药就退回 300 多万元非法所得。
看来，斩断药品利益输送链条的任务仍未完成，各相关方仍需努力。
大范围 " 硬核 " 降价要来了
药企这种 " 顶风作案 "、乱象屡禁不止的情况，令医保部门非常恼火。
从官方公布的要求看，各地医保部门将围绕涉事药品展开挂网底价调查，还将加强与公安等相关部门沟通，掌握更详细、更丰富的 " 一药双价 " 的线索。
在此基础上，各地医保部门将通过约谈等方式督促涉事医药企业规范价格。那些 " 既不反映医药生产企业实际收入，又额外增加患者费用负担的代理商加价部分 "，会被打掉，按照国家医保局所说，就" 坚决要挤干药品虚高价格的水分 "！
同时，其他企业药品挂网价的合理性，也将重新受到审视。国家医保局要求各地医保部门举一反三，对其他厂牌类似药品价格虚高的情况，也要督促其 " 规范价格行为，合理下调挂网价 "。
按照计划，第一批核查处置结果将于 12 月 25 日报告国家医保局。
此后，医保 " 硬核 " 降价或将成为各地主流。
可以看到，此前，医保部门已经因为医保违规行为、价格过高等问题，约谈 / 通报过医药连锁巨头一心堂和医疗器械供应商心脉医疗等企业。相关事件还引起过各界广泛关注。
而在降价之外，更重要的是，医保将经由相关行动为集采、国谈中选的低价产品，创造公平竞争的环境，进一步扫清其进入医院市场销售的障碍。
可以看到，国家医保局的要求里，还提到了重点关注 " 经销商或代理商刻意做高价格用于不正当营销行为 " 等内容。
要知道，药物进入医疗机构需要经过复杂而严格的流程，在旧的带金销售为主的逻辑下，一款药物要想进入医院，往往需要上百万甚至更高的 " 进院费 "。如果要想药品大卖，还需要给医生提成、回扣。
而降价药品，特别是有众多竞争者的集采药物，基本已经降到成本价，很难再有多余的费用。在这种情况下，中选不等于能进医院，进医院不等于能够放量。在早期试点集采的城市，就曾出现过集采品种使用率明显下降、非集采品种显著提升的情况，中选产品更是 " 量价齐降 "。
过去几年，为了让中选药品可以完成协议采购量，医保部门、卫健部门从支付规则、考核方式等方面下了不少功夫，这才有了显著的替代效果。
尽管如此，根据医保专家的研究，落实集采过程中仍然存在 " 上有政策、下有对策 " 的情况。包括：" 用而不报 "，也就是不报量、不采购中选药品，采购非中选药品；" 报而不用 "，即报量但未让药品进院或进院不采购；以及 " 完成欠佳 "" 保守报量 "" 不按时结款 "" 一刀切 " 等。
为此，第十批国家组织药品带量采购（也就是第十批药品集采）拟中选结果公布前，国家医保局、国家卫健委又联合发布了《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，在相关产品进院使用、供应保障等方面提出了更加严格的考核要求。
其中也包括对存在 " 带金销售 " 风险的线索，相关部门将更加重视，以及 " 无故不按规定优先使用中选药品和耗材的医疗机构 "，将受到提醒教育、约谈、通报等内容，情节严重的还面临两部门的联合约谈。
客观来说，2018 年以来，共十批集采，已经改变了 484 种常用药（包括胰岛素），约 5000 亿元市场的格局；越来越多的普通患者从中获益。不过，这也让各方，特别是药企的容错率更低了。越来越隐蔽的违规行为的破坏力也在放大。
在这种情况下，要想进一步巩固已有改革成果，不断完善规则和更多的雷霆手段，也确实必不可少。
